Enfermedades del sueño

A continuación describimos algunos de los trastornos del dormir que observamos con relativa frecuencia y que requieren de una exploración médica especializada y un tratamiento global.

* El Insomnio

Dra. Betty de Maldonado

A la vigilia diurna sucede de manera natural la sedación y el sueño nocturno. Ese ritmo incesante puede deteriorarse, de manera que no dormir adecuadamente en la noche produzca como consecuencia no estar completamente despierto durante el día. Puede ocurrir que las actividades excesivamente estresantes del día dificulten la adecuada transición al estado de sedación que conduce habitualmente al sueño, originándose así la dificultad para iniciar o para mantener el sueño. De cualquier manera, se establece un círculo vicioso: mal dormir en la noche: inadecuada vigilia: 

INSOMNIO.

La dificultad para dormir puede surgir también como resultado de una inquietud exagerada en las piernas, que conlleve a la necesidad irresistible de moverse, obstaculizándose por ello la iniciación del sueño.

A veces, el sueño puede interrumpirse en forma breve, recurrente e imperceptible, acumulándose una deuda de sueño crónica. En este caso, solo tenemos una vaga sensación de mal dormir y de una pobre eficiencia diurna. Por otra parte, la supresión del sueño puede durar horas, o ser total, conduciendo a la dolorosa conciencia de padecer de insomnio.

El despertarnos excesivamente temprano, en horas de la madrugada, cuando los demás habitualmente duermen, puede ser también una manifestación de un trastorno en el dormir. Ese despertar a destiempo puede surgir como consecuencia de un estado de ansiedad, pero también es una característica de la vejez.

En efecto, el envejecimiento se expresa en una iniciación más temprana del sueño, una disminución de la eficiencia del sueño nocturno y una manifiesta somnolencia diurna. Pero esta tendencia natural puede agravarse por la coexistencia de enfermedades propias del sueño o de otros dominios de las funciones del cuerpo.

¿Por qué surge el insomnio?

El sueño y la vigilia son estados de conciencia que resultan de la interacción de sistemas neuronales localizados en el cerebro, que utilizan diversas sustancias para comunicarse y transmitir la información. Estas sustancias son llamadas neurotransmisores*.

En el mantenimiento de la vigilia intervienen seis redes neuronales que utilizan neurotransmisores como la noradrenalina, dopamina y acetilcolina, que partiendo del tallo cerebral y de la región central del cerebro, envían sus proyecciones a la corteza cerebral. En el inicio y control del sueño participan otras redes localizadas en el tallo cerebral y en el hipotálamo que usan neurotransmisores como el GABA, la serotonina y acetilcolina, y que inhiben a los sistemas de vigilia, bajan el tono muscular e incluso paralizan la musculatura voluntaria.

Estos sistemas alternan su actividad de manera que durante el día predomina la vigilia y durante la noche predomina el sueño. La disfunción de estos sistemas puede conducir a trastornos en la vigilia y el sueño, tales como la imposibilidad de dormir bien (INSOMNIO), trastornos en la conducta durante el sueño (sonambulismo, actuación de los ensueños), movimientos repetitivos y periódicos de las extremidades, exceso de sueño durante el día (hipersomnolencia diurna) y otras alteraciones.

¿Cómo tratar el insomnio?

El tratamiento del insomnio crónico requiere restablecer el equilibrio neuroquímico de los correspondientes sistemas. Esto es posible mediante la utilización de neuro-fármacos que actúan sobre los diversos neurotransmisores, aumentando o disminuyendo su actividad, para crear un ciclo semejante al que establece la naturaleza.

El uso de los llamados hipnóticos (benzodiacepinas, zopiclona y zolpidem) que actúan sobre un solo tipo de neurotransmisor (el GABA) a la larga trastornan el equilibrio de los sistemas y perpetúan el trastorno. Si atendemos las recomendaciones de los fabricantes, estos medicamentos deben usarse por poco tiempo, y no son recomendados por lo tanto, en el insomnio crónico. Esto sin contar que estas sustancias pierden su eficacia con el uso – es decir ocasionan habituación – y pueden producir adicción, creándose una situación en la que no producen los efectos deseados, es decir, un sueño recuperador, pero tampoco pueden dejar de tomarse, por sus efectos adictivos. Además, al actuar sobre los receptores GABA-érgicos de los linfocitos, inactivan a estas células y ocasionan disminución de la inmunidad, favoreciéndose así la inmunodepresión y posiblemente

enfermedades como el cáncer, para citar un solo tipo de ellas. Por estas razones no recomendamos el uso de estas sustancias en el tratamiento del insomnio crónico.

* La hipersomnolencia diurna

Durante el día permanecemos la mayor parte del tiempo en vigilia, salvo por cortos períodos de somnolencia, que se presentan usualmente después de las comidas, en los que podemos dormir una siesta. La hipersomnolencia diurna puede emerger como un trastorno de los estados vigilia-sueño. En esta condición se altera el adecuado funcionamiento diurno y se comprometen las actividades que requieren de la alerta (conducir, leer, aprender, manejar maquinarias, etc.) y conlleva a mayor riesgo de cometer errores y tener accidentes.

La hipersomnolencia diurna puede surgir como una consecuencia de “una deuda de sueño” ocasionada por hábitos inadecuados de sueño, o de un sueño fragmentado e interrumpido por múltiples despertares debidos a trastornos respiratorios durante el sueño que alteren la adecuada oxigenación (ronquido severo y apnea del sueño) o de una disfunción intrínseca de los circuitos de la vigilia (narcolepsia y hipersomnolencia diurna idiopática).

El tratamiento de este síntoma requiere de un diagnóstico certero, y para ello se requiere una entrevista inicial con un especialista que establezca los exámenes a realizar. Una evaluación adecuada puede incluir un examen otorrinolaringológico y una polisomnografía nocturna y diurna.

De acuerdo al diagnóstico será necesario, hacer modificaciones del estilo de vida, corregir quirúrgicamente los posibles defectos anatómicos que alteran el libre pasaje de aire por las vías aéreas superiores (desviación del tabique nasal, adenoides y/o amígdalas hipertróficas, lengua muy grande, mandíbula pequeña), un régimen de reducción de peso (para tratar la obesidad), aparatos oro-mandibulares y el uso de sistemas de ventilación asistida no invasiva que ayuden a aumentar la apertura de la oro-faringe durante el sueño.

La Apnea del sueño

La dificultad en el dormir puede resultar del cese recurrente de la respiración resultando en una inadecuada oxigenación del cuerpo y el cerebro durante el sueño, expresándose ello en un constante despertar, a menudo desapercibido por la persona, que fragmenta e imposibilita la función restauradora del sueño.

Este déficit respiratorio conduce con el tiempo a una excesiva somnolencia diurna, trastornos de memoria, hipertensión y problemas cardiovasculares severos que pueden comprometer la vida.

La afección es más frecuente en los hombres a partir de la edad adulta y el ronquido es, a menudo, la manifestación audible. La edad, el cuello corto, la mandíbula pequeña y el sobrepeso acentúan el riesgo y la severidad de la afección.

El tratamiento se orienta hacia eliminar los factores predisponentes, como la obesidad y el cigarrillo, y aunque se está en la búsqueda de fármacos que corrijan el trastorno, el cuadro

moderado y severo requiere el uso de ventilación asistida no invasiva durante el sueño para impartir una leve presión al aire que circula por la oro-faringe y evitar el colapso de la misma (CPAP: continuous positive air pressure).

La Narcolepsia

Los ataques súbitos e inevitables de sueño durante el día, en lugares y ocasiones inapropiadas, pueden ser el resultado de un trastorno genético que se inicia por lo general durante la juventud y se acentúa con la edad, poniendo en grave riesgo la vida de la persona e imposibilitando el adecuado desenvolvimiento en sus actividades académicas, laborales y de esparcimiento. También esta afección puede surgir también en la edad adulta como resultado de lesiones vasculares o tumorales del tallo cerebral

Característicamente, la hipersomnia diurna se acompaña de ataques súbitos y transitorios de debilidad muscular, parcial o total con caída al piso, que emergen en el contexto de conductas de naturaleza emocional, como la risa, el llanto, la rabia, etc.

El diagnóstico requiere un estudio de sueño diurno y nocturno, ya que la clave del diagnóstico, además de la historia clínica, está en detectar el inicio precoz de la ensoñación en varias siestas.

El tratamiento farmacológico utiliza medicamentos para mejorar el sueño nocturno que está característicamente fragmentado y aumentar el tono de los sistemas de la vigilia.

        

La doctora Betty Pardey de Maldonado, autora de esta columna, es médico, de la Universidad Central de Venezuela; neurólogo, la de Universidad “Cayetano Heredia”, del Perú y PhD en neurofisiología, de la Universidad de Berkeley (California), Estados Unidos de Norteamérica. Actualmente se desempeña como directora de la Clínica del Sueño, en la Unidad Quirúrgica Los Sauces, en San Bernardino, Caracas.